פרופ' אילן ארז – כירורג ילדים

*פרופ' אילן ארז – מנהל המחלקה לכירורגית ילדים במרכז הרפואי מאיר, בעבר.

*מתן ייעוץ, אבחון, מניעה וניתוחים בתינוקות, ילדים ונוער.

*בקע מפשעתי, בקע טבורי, אשך טמיר, הידרוצלה, הזעת יתר בכפות הידיים.

תור לייעוץ במרפאות:

כפר סבא – שר"פ + מגדל קניון כ"ס הירוקה, קומה 11 טל: 07-33-700700

נתניה – "בית גדי" – רח' חיים לבנון 1, נווה איתמר. טל: 09-8848444

כפר סבא – מרפאת מומחים "בית דור" רח' טשרניחובסקי 119. טל: 09-7408811

 

נפיחות פתאומית במפשעה אצל תינוקות וילדים – מאמר

30 בנובמבר, 2014  |   נכתב על ידי:

תיאור מקרה
תינוק בן 6 שבועות הגיע לבדיקת רופא במרפאה כשהאם מספרת על אי שקט שנמשך מס' שעות בלילה אך מאחר שהתינוק נרגע לפנות בוקר לא פנתה למיון. בבדיקה בבוקר, התינוק היה במצב כללי טוב, ופרט לממצא של אשך טמיר במפשעה שמאלית (ממצא ידוע מאז הלידה), שאר הבדיקה הגופנית  הייתה תקינה .שעות לאחר הבדיקה התינוק שוב היה במצוקה רבה וההורים פנו, כפי שתודרכו מראש, לחדר המיון בבי"ח מאיר.
בבדיקה הפעם נמצא בקע מפשעתי כלוא, כלומר, חדירת פיתול מעי  אל המפשעה.  כירורג ילדים הצליח לשחרר את הכליאה, התינוק נרגע מיד ואושפז במחלקה לכירורגית ילדים.
לאחר 48 שעות נותח, הבקע תוקן, והאשך עבר קיבוע בשק האשכים. 

המקרה המתואר לגמרי לא נדיר. אל בי"ח מאיר מגיעים בכל שנה 10-15 תינוקות וילדים לאחר כליאה פתאומית של בקע. על פי הספרות המקצועית ידוע כי 12% מהתינוקות שנולדים עם בקע מפשעתי מגיעים לחדרי המיון עם כליאת מעיים. בנוסף לנזק שעלול להיגרם למעי הכלוא קיימת סכנת פגיעה באשך בכשליש מהמקרים וכתוצאה מכך ירידה בסיכויי הפריון העתידי.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    הורים רבים מגיעים למרפאה לאחר הופעה פתאומית של נפיחות במפשעה או בשק האשכים. הנפיחות, ששמים לב אליה תוך כדי רחצת התינוק או לאחר בכי או מאמץ , גורמת אמנם לדאגה רבה אך בדרך כלל מדובר בממצא שאינו חמור.
יחד עם זאת יש להכיר את הסיבוכים וסימניהם אם וכאשר יתרחשו.

נפיחות מפשעתית רכה, ללא כאב או אי שקט

מצבים דחופים פחות אך שכיחים יותר:
בקע, שבר, הרניה, הן כולן מילים נרדפות לאותה תופעה. לא רק מבוגרים סובלים מבקע במפשעה. למעשה, כ 3- אחוזים מהתינוקות נולדים עם הבעיה, רובם הגדול זכרים (פי חמש יותר מנקבות).

בקע אצל ילדים הוא תופעה מולדת. זהו מעין "סעיף" קרומי שנותר מהתקופה הטרום לידתית, כהמשכו של חלל הבטן בכיוון המפשעה של העובר. אצל רובם הגדול של התינוקות הנולדים, לקראת הלידה, נסגר המעבר בין חלל הבטן למפשעות, והסעיף מתנוון ונעלם באופן טבעי. כשהתהליך הזה אינו קורה, התינוק נולד עם מה שקרוי "בקע". ( ראה ציור)
בתמונה: צד ימין תקין. צד שמאל, "שקית בקע" ומעבר פתוח מחלל הבטן אל המפשעה

בקע מפשעתי של תינוקות וילדים לרוב "סמוי מן העין" – איננו מורגש או כואב ולעתים נדרשת מיומנות של מומחה לאבחן את הבעיה בבדיקה גופנית. על אף היותו מולד, חולפים לעתים שבועות, חודשים ושנים, עד שהבקע בא לידי ביטוי. לכן, הופעת נפיחות במפשעה (בזמן רחצת התינוק או כשהילד מתאמץ או בוכה) בדרך כלל מפתיעה ומעוררת דאגה. לצערי, בקע מפשעתי אינו "מסתדר" מעצמו והטיפול היחיד לתיקון הממצא הוא ניתוחי. בקע במפשעה אצל תינוקות הוא לא מצב חמור, כל עוד מטפלים בו במהרה ובמיומנות. מתי? תוך שבועות ספורים, על פי תור הניתוחים.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    כאן יש להגדיר כלל חשוב: ככל שהתינוק קטן יותר, סיכויי  הסיבוך של "כליאת" מעי (ראה בהמשך) גבוהים יותר, ולכן ילד "גדול", נניח בגיל 4 שנים או יותר, ישובץ בסוף רשימת התורים. לעומתו, תינוק קטן, המאובחן במרפאה, יקבל תור מוקדם ככל שמתאפשר, על מנת שלא יהיה חשוף לסיבוך הכליאה. אם כן, מהם הסימנים לכליאה? אם ילדכם מחכה ברשימת הממתינים לניתוח אלקטיבי במפשעה ולפתע הוא מאד לא שקט, יש צורך לבדוק את אזור המפשעה. אם המפשעות תקינות, כנראה שהסיבה לבכיו אחרת. במידה שיימצא "גוש" או נפיחות רגישה, יש צורך לסור במהירות למיון, כאמור.   

הידרוצלה, כמו בקע מפשעתי אף הוא ממצא מולד, וגם הוא תוצאה של אי היעלמות הסעיף הקרומי ואי סגירת המעבר בין חלל הבטן למפשעה. אפשר לומר ששתי התופעות למעשה ממש "קרובות משפחה". הידרוצלה הוא הצטברות של נוזלים באותו "כיס" שלא נספג לפני הלידה. ההבדל בין הידרוצלה לבין בקע מפשעתי מבחינה אנטומית אולי לא גדול, אך המשמעות רבה ביותר. במקרה של הידרוצלה, צינור המעבר בין חלל הבטן למפשעה דק ועדין ואינו מאפשר חדירה בלתי רצויה של מעי לתוכו. לכן, במקרה של הידרוצלה אין סכנת כליאה. מאחר שהידרוצלה אינו כואב ואינו מסתבך, יש מספיק זמן לעקוב ולצפות לספיגת הנוזלים. וכך, כפי שקורה במרבית המקרים, הנפיחות מלאת הנוזלים ( עור שק האשכים בגוון כחלחל )תעלם עד גיל שנה-שנה וחצי ואין צורך בניתוח כלל.

אזהרה – טיפול על ידי שאיבת הנוזלים במזרק איננו מומלץ בשום אופן, מאחר שלא זו בלבד שכיס הנוזלים יחזור ויתמלא במהרה, עצם הפעולה עלול לגרום לזיהום מקומי חמור.

בחלק מהמקרים, הורים חדי עין ישימו לב שבשעות הערב שק האשכים גדול ולמחרת בבוקר קטן ונראה תקין. ההסבר לכך פשוט: כאשר הילד מתרוצץ ומתאמץ במהלך היום נלחצים נוזלים מחלל הבטן אל שק האשכים, שיתפח, ואולם, במהלך השינה בלילה הנוזלים יחזרו טיפה אחר טיפה לחלל הבטן ובבוקר שק האשכים יראה תקין לחלוטין. זה מצב מיוחד שנקרא: communicating hydrocele והוא דורש תיקון ניתוחי, שייעשה כשהילד יהיה כבן שנה וחצי שנתיים.
הידרוצלה אינו מהווה בעיה חמורה, גם אם שק האשכים נראה לעתים גדול ומפחיד למראה. אם הבעיה אינה מסתדרת מעצמה, כל שיש לעשות הוא לבצע ניתוח קל ופשוט עם תוצאות טובות.

נפיחות מפשעתית עקב אשך נייד, לעתים ההורים שמים לב לא-סימטריה במפשעות ושק האשכים ריק מתוכן (מבלי שידוע על טמירות אשכים).
בדיקה ידנית של מומחה תאבחן בקלות מצב של "אשך נייד" האשך עולה למפשעה במצבי קור, מאמץ או בכי, ויורד חזרה למקומו בשק האשכים.  אין מקום לדאגה, התופעה שכיחה למדי, האשך תקין ובדרך כלל אין צורך בהתערבות ניתוחית.

נפיחות במפשעה עם כאב מתמשך

תופיע במקרים של דלקת ונפיחות בלוטות לימפה אזוריות. הדלקת לרוב הינה תוצאה של שריטות, דלקות ופצעים בעור הרגל באותו צד. נפיחות גושית, עם או בלי כאבים מתמשכים, ולעתים הגבלה בתנועה, עלולים להעלות חשש לתהליך ממאיר, ולגרום דאגה רבה. יחד עם זאת, כדאי לזכור כי ביחס למגוון המצבים הדומים באזור המפשעה אצל תינוקות וילדים, תהליכים ממאירים נדירים  ורופא הילדים יידע ודאי לאבחן ולטפל נכונה.
כאבים ממושכים במפשעה אצל בני נוער יכולים להיגרם מפעילות גופנית אינטנסיבית, תחרותית, ללא הכנה טובה וגרימת פגיעה ברצועות ושרירים באזור המפשעה.

כלל שחשוב לזכור – נפיחות במפשעה ושק האשכים אשר מלווה בכאבים עזים או אי שקט הינה מצב דחוף עד שלא יוכח אחרת.

כליאה של בקע מפשעתי, במצב זה פיתול של מעי חודר לפתע מחלל הבטן, דרך המפשעה, אל שק האשכים, נגרמת חסימה של אספקת הדם למעי וסכנה למעי ואף לאשך. יש לציין כי אצל ילדות יכולה להתרחש כליאה של מעי, אך גם כליאה של שחלה. "כליאה" הינה סיבוך שיכול להתרחש בכל גיל, אך שכיח הרבה יותר אצל תינוקות.
הסימנים – נפיחות נוקשה, רגישה מאוד במפשעה, המלווה באי שקט ניכר ולעתים תפיחות הבטן והקאה חוזרת. יש לפנות בדחיפות לחדר מיון לאבחנה מהירה ולקבלת טיפול מתאים. בבית החולים הילד ייבדק על ידי כירורג ילדים, ובמידת האפשר המעי יוחזר למקומו והניתוח יבוצע ביום-יומיים הקרובים. אם אי אפשר להחזירו למקומו, אזי יש צורך בניתוח דחוף לשחרור הכליאה ותיקון הבקע.

נפיחות פתאומית של שק האשכים  מלווה בכאבים עזים (!)

תופיע במקרים של תסביב האשך, מצב דחוף המחייב הגעה מהירה לחדר מיון. כידוע, האשך תלוי, כדלי בבאר מים, על חבל הזרע (צרור כלי הדם של האשך וצינור הזרע). במקרים מסוימים, האשך מסתובב לפתע וכלי הדם המפותלים חוסמים את אספקת הדם. אז מופיע כאב חריף, פתאומי, וככל שחולף זמן יקר האשך נתון בסכנה.
תסביב ( Torsion ) האשך יכול להופיע בכל גיל, אך שכיח יותר אצל נערים בגילאי 15-10 . שק האשכים והמפשעה תופחים והולכים, רגישים מאוד למגע ולעתים קרובות אדמדמים ובצקתיים.
בחדר המיון הילד ייבדק והאבחנה תבדיל בין מצב של תסביב האשך, בו יש סכנה חמורה לחיות האשך, לבין תסביב תוספתן האשך או דלקת עם סימנים דומים, אך בדחיפות נמוכה יותר.
תסביב האשך יכול להתרחש גם במצבים של טמירות אשכים.

אשך טמיר הינו ממצא מולד, אשר בו האשך העוברי לא השלים את מסלול נדידתו בחודשים האחרונים של ההיריון אל שק האשכים ונעצר בדרך, לרוב במפשעה.
התופעה מציבה מספר בעיות, אשר לא אעסוק בהן עתה, אלא אתרכז בהקשרו אל נפיחות המפשעה.לאשך טמיר ישנה נטיית יתר לסיבוך התסביבי שתואר. כשזה מתרחש במפשעה, הדבר מלווה בנפיחות מקומית רגישה מאוד ובכאבים עזים. יש
למהר ולהגיע לחדר המיון בטרם ייגרם נזק משמעותי. תוך פרק זמן קצר הילד יילקח לחדר הניתוח להצלת האשך המפשעתי הסובל.

אבחנה של המצבים השונים

ברוב הגדול של מקרי נפיחות המפשעה, האבחנה נעשית בבדיקה גופנית על ידי מומחה.
אמצעי הדמיה שמשתמשים בו לעתים לאשרור האבחנה הינו אולטרה סאונד, אך זה דורש מיומנות מיוחדת של הבודק וכדאי לפנות למי שבקיא בבדיקות מפשעה אצל ילדים.
האולטרה סאונד כלי מצוין לבדיקת נוכחות של בקע במפשעה הנגדית לפני ניתוחי בקע, לעתים רחוקות לאיתור מיקום וגודל האשך במצבים של טמירות האשכים, ובמצבים דחופים של אבחנה מבדלת בין תסביב האשך, תסביב תוספתן האשך ודלקת. אמצעי הדמיה אחרים, כגון CT או MRI  , אינם נחוצים או רצויים.

הטיפול:

ניתוחי המפשעה השונים אצל תינוקות וילדים נעשים תמיד תחת הרדמה כללית. נדרש צום של 6 שעות, אך מותר ואף רצוי לתת שתייה צלולה (מים או תה ממותק, אך לא שוקו או חלב), עד 3 שעות לפני הניתוח.
הניתוח עצמו אורך פחות מחצי שעה, בדרך כלל, ועוד 3-2 שעות של התאוששות, שלאחריהם הילד משתחרר לביתו.

 תוצאות ניתוחי המפשעה טובות, הסיבוכים נדירים וילדכם ייצא לדרך חדשה ובריאה.

מאמרים נוספים שיעניינו אותך:

    בקע במפשעה
    אשך טמיר
    בקע
    שבר
    הידרוצלה